LCL/PLC - Posterolateral skade

Detaljer
Kategori: Knæ
Visninger: 2421

 

Posterolateral hjørne:

består af 28 strukturer hvor af de vigtigste er:

  • LCL , proksimale femorale tilhæftning: proximal (1.4 mm) and posterior (3.1 mm) for lateral femur epikondyl, Hæfter distal på caput fibula 8.2 mm posterior for den anterior kan af fibula og 28.4 mm distal for proc. styloid fibula. LCL er ca. 70 mm langt : primær varus stabilisator og modvirker extern rotation i lav flekstionsgrader.

 

  • Popliteus senen: proksimale femorale tilhæftning: 18,5 mm anterior og distal for LCL. Distal tilhæftning er et stort område sv.t proksimal tibia. Senen er ca. 54.5 mm lang i snit.

 

  • Popliteofibular Ligament: (ligamentum arcuate): består af 2 bundles, en anterior og en posterior del.

 

Relevans:

Posterolateral giver side og/eller rotations ustabilitet

(Posterolateral skader giver øget load på ACL, og ved rekonstruktion af ACL alene uden at adresserer PLC, overstiger dette load, det maximal failure load en ACL-R kan tåle.

Det samme gør sig glædende ved PCL-R

 

Ætiologi:

Traume mekaniske:

Hyperextension

Hyperextension med direkte tryk anteromedialt på tibia.

Extern rotation traume med knæet let flekstereret

Knæ luksationer.

 

Ledsagende skader:

Systematic review af 143 akutte PLC skader: 8,2% er isoleret skader, mens resten er kombineret skader ofres med både PCl og ACL, efterfulgt af ACL skade alene

70.9% ACL og PCL.

14.2% ACL,

6.7% PCL

Systematic review af kronisk PLC skader:

5.7% ACL og PCL injuries,

59.6% PCL,

23.6% ACL

11.7% isolateret PLC

 

Diagnose:

Subjektivt:

side ustabilitet.

Rotations ustabilitet

posterior-laterale smerter.

 

Kronisk:

Overnævnte samt evt.

Varus thrust gang/gait.

rekurvering/hyperextension af knæet.

 

Klinisk:

Varus stress test på 30 og 0 grader:

  • Løshed på 0 grader: svær PLC skade og/eller ACL/PCL-skade.

Recurvatum test: >2,5 cm forskel PLC eller LCL +ACL.

Reverse pivot shift: Normal fænomen hos op til 35% af befolkningen.

Posterolateral drawer test

dial test: øget i 30 grader ift. normal og 90 grader.

 

Billiedediagnotisk:

Akut : ved mistanke : røntgen af knæet obs. Avulsion.

 

MR scanning.

Bonebruise

  • 50% anteromedial femoral condyle
  • 39.5% posterolateral tibia plateau
  • 28.9% posteromedial tibia plateau

Telos stress røntgen på 20 grader.

Neurovaskulær undersøgelse op til 15% har skade eller påvirkning af peroneus nerven.

 

Kronisk:

Spotmåling/ long leg x-ray

 

 

Klassifikation:

der findes klassifikationer, men disse er langt hen af vejen vage/ ubrugbare.

Mest brugt er Hughston eller Fanelli Klassifikation:

Hughston 

Grade 1: 0–5 mm eller 0–5 grader

Grade 2: 6–10 mm; eller 6–10 grader

Grade 3: >10 mm eller >10 grader.

 

Behandling:

Isolereret Grad I-II skader har acceptable outcome:

  • Hængselbandage i fuld ekstension uden støtte i 3-4 uger.
  • Herefter begynde støtte til smertegrænsen og fuld ROM og fysioterapi med fokus på closed chained quadriceps øvelser.

Grad II kombineret ( med ACL ruptur): repair( i specikke situationer)/rekonstruktion

Grad III: rekonstruktion anatomisk , evt. hybrid.

                         Repair har større failure rate end rekonstruktion 37-40% vs. 6-9%:

Stannard et al, 2005) The posterolateral corner of the knee: repair versus reconstruction. Am J Sports Med 33:881–88’

Levy et al. 2010) Repair versus reconstruction of the fibular collateral liga[1]ment and posterolateral corner in the multiligament-injured knee. Am J Sports Med 38:804–809

 

Timing:

Akutte PLC skader bør addresseres inden for 2-3 uger.

Kroniske skade, bør man tage long-leg x-Ray / spotmåling og evt. varus mal-alignment bør korrigerers med  valgiserende high tibia osteotomi, enten som single-stage eller two-stage procedure.

 

Operations metode:

 

PLC-rekonstruktion a.m Laprade-Engelbrecht:


Fibula: posteromedial 7-mm tunnel: 28 mm distal for fibular styloid og 8 mm posterior for den anterior grænse af fibula
Tibia: 1 cm medial og 1 cm proximal for fibular tunnel posteriore hul, 9-mm tunnel.
LCL proksimal: 9-mm & 25 mm dybt i ca. 35 graders anteriore retning. 1.4 mm proximal og 3.1 mm posterior for lateral epikondyl.
Popliteus sene : 18.5 mm anterior-disitalt : 9-mm & 25 mm dyb.
LCL fiksation: 20 graders flexion let valgus tryk med tibia in neutral rotation.
Popliteus fiksation: 60 graders flexion med neutral tibial rotation.

f.eks:

Længdegående incision på lateralsiden af knæet, skarp i hud og stump i subkutan til IBT og caput fibula. Der sikres løbende hæmostase.
Der foretages stumpt dissektion sv.t. laterale kollateralligament og biceps femoris senen. Nervus peroneus identificeres, frilægges, markeres med bændel. Efter dette, sikres at nerven ikke er i vejen for kanalen igennem fibula: Via guide isættes K-tråd sv.t. LCL fibulare foot print i antero lateralt mod postero mediale retning. Der reames over K-tråden med 5 mm reamer, imens nerven beskyttes. Endvidere via guide system og K-tråd bores fra Gerdys tuberkel i posterior retning, efter kontrolleres manuelt.
Der åbnes længdegående i tractus og LCL samt popliteus femorale foot print identificeres.

Der isættes K-tråd sv.t. popliteus senens tilhæftning, og via parallelforskyder, sættes K-tråd 18,5 mm sv.t. LCL tilhæftning. K-tråde overbores med 6 mm reamer, Grafterne trækkes igennem og fikseres med 7x23 mm skrue.
Grafterne trækkes ned henholdsvis dybt intraartikulært igennem til posterior siden af fibula og under tractus iliotibialis (henholdsvis popliteus og LCL-graften). Sidstnævnte trækkes igennem fibula og fikseres med lagskruer 6 x 23 mm, med knæet i 20-30°s fleksion i knæleddet og under valgus tryk samt neutral fod

herefter trækkes begge graftender igennem tibiale kanal til Gerdys tuberkel.
Med knæet i 60-70°s fleksion i knæleddet og neutral fod isættes 9x30 mm Milagro skue.

 

Postoperativ regime:

Hængselbandage/donjoy i 0-90 grader i 6 uger ingen støtte.

Efter 2 uger oplåsning til 120 grader.

Efter 6 uger fri ROM og afbandaering af hængselbandage.

Ingen aktive hamstering øvelser de første 6 uger eller hyperekstenstion ( derfor hængselbandage i 0 og ikke i imunus 10 grader). 

Kontrol efter 12 uger og 12 måneder.

 

Return to Sport:

Der anbefales ikke RTS tidligst efter 9 måneder efter isolateret PLC rekonstruktion, og ikke før funktionel test klares f.eks, løb, retning skift og 8-tals løb.

 

 

 

 

Læsion af popliteus senen:

Samme knæ bemærk lateral gapping /drive-through:

 drive-through:

 

OperationsBeskrivelse:

Procedure
 
Pt´en identificeres og sidebestemmes jvt. SST-Instruks.
Pt´en er præoperativt informeret og indgreb, risici, og det post-operative forløb, har accepeteret.
Der gives præoperativt
 
Rp. i.v. Cloxacillin 2 g, 1 g efter to halv times knivtid
 
I GA samt blok foretages:
 
 
Time-Out. Uden brug af Blodstomhed:
På bedøvet knæ findes
Bevægelighed Normal bevægelighed (0-140 grader)
MCL findes stabilt.. LCL findes med udtalt løshed.. Lachmann negativ. Pivo shift negativ .
Tibialis allograft, 2 stk. præpareres på bagbord.
 
Herefter gås der lateralt, skarp incision i huden, ned til tractus samt biceps, der dissekeres forsigtigt omkring/posteriot for sidstnævnte til peroneus nerven findes, denne frilægges ned til collum fibula. Herefter findes LCL, der kommer tag suturer i denne både ved proksimal og distal tilhæftning.
Der åbnes proksimalt i ITB, sulcus findes samt laterale epikondyl, K-tråd ibores et par millimeter proksimalt og posteriort for mediale epikondyl, herefter via guide sættes K-tråd sv.t. den anteriore del af sulcus 18,5 mm fra laterale femur kondyl.
Overbores henholdsvis med 6 mm laterale epikondyl samt 7 mm sv.t. popliteus proksimale tilhæftning.
 
LCL footprint frilægges samt bag om fibula, via LCL guide ibores K-tråd, palpatorisk kontrolleres foot printet bag fibula, herefter overbores med 5,5 mm bor. Der gås mere centralt/medialt samt lidt mere proksimalt og via PFL guidesystem sættes K-tråd der efterfølgende overbores med 8,5 mm tulipanbor.
Der sættes træktråde i K-tråden og herefter isættes allograft, først proksimalt med Milagro skruer henholdsvis 7 mm LCL/8 mm popliteus proksimalt.
Graften trækkes ned i det korrekte lag til henholdsvis fibula og bag fibula.
Graften trækkes ind i proksimale fibula, på 30 grader flekteret knæ i neutralstilling med let valgus tryk isættes 6 mm mod arcus god. Herefter i ca. 60 graders neutralstilling sættes 9 mm skrue i tibia sv.t. softspot lidt medialt for Gerdys tuberkel.
Stabiliteten testes: Lateral og posterolateral samt posterolateralt rotations ledsaget ophævet.
Der lukkes i dybden i facien/ITP med Vicryl 0
2-0 Vicryl subkutant
Der lukkes i hud med:
 
Agraffer i hud
 
Der lægges 40 ml Marcain Adrenalin 5mg/ml i leddet og i portalerne og langs cikatricen på lateralsiden.
Plaster og støttebind DonJoy i -10-30 grader anlægges

 


 
 
Plan/bemærkninger

Kan udskrives når *** er velbefinende og mobiliseret efter evne, må ikke støtte fuldt på højre ben de næste to uger, se nedenstående regime
Anbefaler de første par dage RICE:
 
R: Ro.
I: Isbehandling - is pakket i et klæde pålægges i 20 minutter med 40 min mellemrum 5-6
gange dagligt
C: Kompression = støttebind i dagtiden.
E: Elevation, benet holdes højt.
 
Ovenstående behandling gennemføres i 1-2 dage.
Herefter ydereligere tiltagende belastning til smertegrænsen.
Forbindning lades urørt det første døgn, fra imorgen aften, må du ikke sove med støttebindet på, dagen efter, frit valg.
Plasteret kan skiftet efter et døgn, herefter ved behov, gerne først efter 5-7 dage.
 
Udskrives med
 
Rp. Smertepakke
 
Dvs:
Tabl Paracetamol 1g x 4 dgl mod smerter, i ca. 10-14 dage. 100 styks.
Tabl. Ibuprofen 400mg x 3 dgl. mod smerter. I 10 dage. 30 styks.
Tabl. Morfin 10 mg, Kun ved behov, og max 6 gange dgl. mod stærke smerter. 30 styks.
Tabl. Toilax 10 mg, sålænge der tages morfinpræparater/ved forstoppelse. 25 styks.
 
Forventet sygemelding 12-16 uger.
Agraf fjernelse hos egen læge om ca. 14 dage
 
rp. specialiseret fysioterapi, kan indkaldes om to uger ca.:
 
Hængselbandage/donjoy i 0-30 grader i 2 uger uden støtte i disse 2 uger, derefter skyggestøtte fra uge 2 til 4, med DonJoy i 0-90 grader, efter fire uger
oplåsning til 120 grader og tiltagende støtte med krykker, med tiltagende udtrapning.
Efter 6 uger fri ROM og afbandaering af hængselbandage.
Ingen aktive hamstering øvelser de første 6 uger eller hyperekstenstion ( derfor hængselbandage i 0 og ikke i imunus 10 grader). 
 
 
Der planlægges opfølgende kontrol i mit/vores ambulatorium,
 
Rp. opfølgningKontrol efter 6-8 uger med rgt og
 
12 måneder.
 
  
 
Kære ***
 
 
Du er blevet opereret i dit *** knæ, hvor der er foretaget rekonstruktion af ledbåndet på ydersiden af dit knæ..
Operationen er gået som vi talte om, i ambulatoriet, derved holder den plan også som jeg skitseret for dig:
Der er planlagt ambulant opfølgning hos mig om 6-8 uger med forudgående røntgen og igen efter tolv måneder..
Du skal have fjernet trådene via din egen læge om 12-14 dage. Endvidere har jeg henvist dig til genoptræning som du vil blive indkaldt til i løbet af 1-2 uger:
Du må ikkwe støtte benet, de første to uger herefter skyggestøtte i yderligere to uger herefter tiltagende støtte, du skal hængselbandage på i alt seks uger.
Ved tegn på komplikationer i form af infektion, blodpropper eller lignende skal du straks kontakte en læge.
 
Leddet bør bevæges hyppigt igennem. Ligeledes bør du lave bevægeøvelser af ankel- og hofteled. Strakt benløft udføres flere gange dagligt. Efter 2-4 dage er det smerterne og hævelsen, der bestemmer dine aktiviteter.
 
Du får ekstra smertestillende medicin til de første 10 dage. Har du efter 10 dage forsat behov for læge ordinereret smertestillende - udover paracetamol - bedes du kontakte din egen læge.
Du må gerne tage brusebad - vandskyende plaster kan købes i Matas/på apoteket.
 
Komplikationer
Den alvorligste komplikation til en knæoperation er infektion i leddet. Hvis du få dage efter operationen får feber, tiltagende smerter og knæet bliver varmt og rødt, kan det være tegn på infektion, hvorfor du skal kontakte 1818/os ( 47 32 33 50, tast 1 mellem kl. 9 & 12.).
 
En anden alvorlig komplikation er dyb årebetændelse i benet. Symptomerne på dette er tiltagende hævelse og smerter af hele benet samt eventuelt let feber. Kontakt snarest muligt 1818 eller os mellem 9 og 12 i hverdage.
 
Begge komplikationer er ikke hyppige. En mere hyppig komplikation er ømhed af arrene. Ømheden fortager sig oftest i løbet af 3-6 måneder
Der kan komme lidt væske sekretion fra sårene de første par dage efter operationen.
 
Mvh.
***
  • Du er her:  
  • Hjem
  • Knæ
  • LCL/PLC - Posterolateral skade